先日、岐阜市内で、横浜市立大学の客員教授・柳靖雄先生の講演を拝聴し、加齢黄斑変性治療に関する最新の研究動向を学ぶ機会がありましたので部分的にではありますが解説します。
加齢黄斑変性（AMD）に対する抗VEGF治療は、現在最も効果的で広く行われている治療です。
多くの患者さんは、この治療によって視力を安定させることができます。
一方で、治療を続けていく中で
「以前より注射の効きが弱くなった気がする」
「むくみがなかなか引かない」
と感じられることがあります。
以前はこの状態を**“タキフィラキシー（薬が慣れて効かなくなること）”**と呼ぶことがありましたが、最近の研究からは少し違う見方が出てきています。
◆最近わかってきた「本当の理由」
最新の報告では、
薬が効かなくなっているのではなく、病変であるMNV（黄斑部の新生血管）そのものが、治療を受ける中で形を変えていく
という考え方が主流になりつつあります。
抗VEGFがしっかり効いてVEGFが低く抑えられていても、
MNVが“別の姿”に変化してしまうために反応が鈍くなるのです。
◆ 眼内のVEGFは治療中しっかり低く保たれている
抗VEGFを続けている患者さんの眼内（硝子体）を調べた研究では、
治療を続けてもVEGFが再び増えるわけではなく、むしろ低値のまま維持される
ことがわかっています。
つまり、
「薬が効かなくなったからVEGFが増えている」
というわけではなさそうだ、ということです。
（Heierら、Lancet TENAYA/LUCERNE試験など）
◆ 薬を変えても改善しない例がある？
ラニビズマブ、アフリベルセプト、ファリシマブ、ブロルシズマブなど、抗VEGF薬にはいくつか種類があります。
しかし、複数の臨床報告では、
薬を切り替えてもむくみ（滲出）がなかなか改善しない例が一定数存在する
ことが示されています。
これは「薬の問題」というより、
MNVそのものの性質が変わっている可能性を指しています。
（LUCERNE/TENAYA試験のサブ解析など）
◆ OCTAで見ると、MNVの形が治療前と後で大きく変わっている
OCTA（光干渉断層血管撮影）という機械でMNVの血管構造を詳しく見ると、治療前後で明らかな変化が確認されます。
代表的には：
●治療前
- 細かく枝分かれした“若い”血管
- 活発に漏れを起こすネットワーク
●治療後
- 枝分かれが減って、太い幹の血管だけが残る
- 血管が成熟したような、しっかりした形に変わる
- 漏れ（滲出）が減るが血管自体は残る
こうした“血管の成熟化”は、複数のOCTA研究で報告されています。
（Wangら、Eye 2023；OCTA-based MNV morphology studies など）
◆ 血管密度が増えているのに漏れない、という特殊な状態
OCTAでは血管密度が増えているように見えても、OCTではほとんど漏れがない「non-exudative（非滲出性）MNV」があります。
これは、
血管の“質”が変わり、漏れにくい成熟した血管に変化した状態
と考えられています。
ただ、このタイプは安定して経過することもあれば、将来滲出が再び起きることもあるため、丁寧に経過を見る必要があります。
（Wangら、非滲出性MNVの追跡研究）
◆ 線維化（瘢痕化）へ進む場合も
治療中にMNVが成熟していく過程で、周囲の組織が固くなり（線維化）、視力に不利に働くこともあります。
- むくみは減る
- しかし組織が硬くなるため、視力が戻りにくい
この状態も、長期治療の患者さんを追跡した研究で報告されています。
◆6. OCTAでよく見られる「変化のパターン」
治療を続けているMNVには、次のような共通した変化が起こりやすいことがわかっています：
- 血管密度が少しずつ低下する
- 枝分かれ（小さな血管）が減っていく
- ネットワーク全体が単純化し、“パターン化”していく
これらは
「MNVが抗VEGFの環境の中で“生き残れる形”に変わっていく」という
リモデリング（形態変化）を示しています。
まとめ
- 抗VEGFが効かなくなるのは、“薬が慣れて効かない”のではなく、
MNVそのものが治療に適応するように形を変えていくため。 - これは最新研究で支持される考え方で、OCTAでも確認されています。
- 当院では治療反応だけでなく、画像を丁寧に観察し、今後の治療方針（注射間隔、薬の種類、光線力学療法（PDTの併用など）を判断しています。
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